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平遥县新冠肺炎疫情防控工作
领导小组办公室(代章)
2022年4月8日
疫情防控重点物资运输车辆通行证申请表
企业名称(章)
地址
法人代表
联系电话
货物名称
入口收费站
出口收费站
通行线路及途经省份
运输期限
(按趟)
年 月 日—— 年 月 日
车牌号
所属企业
司乘人员
电话
主管部门审核
(章)
年 月 日
卫健审核
交警审核
交通审核
通行证编号
疫情防控承诺书
企业(公章)
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